Bei der Umstrukturierung des Forums sind wohl einige Beiträge verloren gegangen, die sich mit dem Thema Alternativen zur Maskentherapie befassten, unter Anderem auch einer, der einen Artikel aus der Fachzeitschrift Pneumologie zitiert. Ich gebe diesen hier nochmal wieder, leicht gekürzt, aber immer noch lang genug
Ich habe den Artikel damals auch kommentiert und teilweise von Medizinchinesisch "übersetzt" in Normaldeutsch, das ist mir aber im Moment zuviel Arbeit.
Obwohl der Artiekel jetzt schon fast 3 Jahre alt ist, hat er kaum an Aktualität verloren.
Pneumologie 2007; 61: 458-466
Gibt es Alternativen zum nCPAP-Verfahren in der Behandlung des obstruktiven Schlafapnoesyndroms?
W. Randerath1, M. Bauer2, A. Blau3, I. Fietze3, W. Galetke1, H. Hein4, J. T. Maurer5, M. Orth6, K. Rasche7, K.-H. Rühle8, B. Sanner9, B. A. Stuck5, T. Verse10, Taskforce der Arbeitsgruppe Apnoe der DGSM
1 Institut für Pneumologie an der Universität Witten/Herdecke, Krankenhaus Bethanien, Klinik für Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Schlaf- und Beatmungsmedizin, Solingen
2 Asklepios Fachkliniken München-Gauting
3 Klinik m.S. Kardiologie, Angiologie, Pulmologie, Charité - Universitätsmedizin, Berlin
4 Krankenhaus Großhansdorf
5 Universitäts-HNO-Klinik Mannheim, Schlafmedizinisches Zentrum
6 Bergmannsheil Bochum
7 Kliniken St. Antonius, Zentrum für Innere Medizin (ZIM), Schwerpunkt Pneumologie/Allergologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin, Wuppertal
8 Klinik Ambrock, Klinik für Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin, Hagen
9 Medizinische Klinik, Bethesda-Krankenhaus Wuppertal
10 Klinik und Poliklinik für HNO-Krankheiten Universitätsklinikum des Saarlandes
Zusammenfassung
Abstract
Einleitung
Der natürliche Verlauf der obstruktiven Schlafapnoe
Gewichtsreduktion
Lagetherapie
Unterkieferprotrusionsschienen
Zungenmuskelstimulation
Medikamentöse Therapie
Weitere konservative Therapieverfahren
Training der Inspirationsmuskulatur
Externe Nasendilatatoren
Interne Nasendilatatoren
Zungenretraktoren
Nasen- und Rachenöl
Nahrungsergänzungsstoffe
Schnarchbrillen
Magnetkopfkissen/-matratzen
Bedeutung der nasalen Obstruktion in der Pathophysiologie des OSAS
Operative Verfahren
Nasopharynx
Tonsillektomie und Tonsillotomie
Radiofrequenz-Chirurgie (RFQ) an den Tonsillen
Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP)
Laser-assistierte Verfahren der Uvulopalatoplastie
Radiofrequenz Chirurgie (RFQ) am Weichgaumen
Andere Verfahren am Weichgaumen
Uvulaflap
Palatal Implants
Uvulakappung
Palatal Stiffening Operation (CAPSO)
Injection Snoreplasty
Transpalatal Advancement Pharyngoplasty (TAP))
Radiofrequenz-Chirurgie (RFQ) des Zungengrundes
Hyoidsuspension
Andere Verfahren am Zungengrund am Weichgaumen
Teilresektionen des Zungengrunds
Zungenligatur
Genioglossus Advancement (GA)
Maxillo-Mandibuläre Umstellungsosteotomie (MMO)
Distraktionsosteogenese (DOG)
Multi-Level-Chirurgie
Effektivität minimal-invasiver Multi-Level-Chirurgie
Effektivität der Multi-Level-Chirurgie bei mittelschwerem und schwerem OSAS
Zusammenfassung
Literatur
Zusammenfassung
Patienten mit einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom suchen häufig Behandlungsverfahren, mit denen sie die kontinuierliche Positivdruckatmung (CPAP) vermeiden möchten. Obwohl zahlreiche operative und konservative Methoden angeboten werden, können nur selten wissenschaftliche Daten angegeben werden, die eine evidenzbasierte Bewertung der Verfahren ermöglichen. Ausreichende Untersuchungen liegen lediglich für die Unterkieferprotrusionsschienen, die beim leichten bis allenfalls mittelgradigen OSAS eine relevante Besserung der respiratorischen Störungen bewirken können, und die maxillo-mandibuläre Osteotomie vor. Gewichtsreduktion oder Lagetherapie können allenfalls die CPAP-Therapie ergänzen. Unter den hals-nasen-ohrenärztlichen Eingriffen sind muskelresezierende Verfahren am Weichgaumen abzulehnen. Aber auch die Effekte muskelschonender Operationsverfahren am Weichgaumen sind individuell kaum vorhersehbar und lassen über die Jahre oft nach. Die Ergebnisse nach Operationen an anderen anatomischen Regionen scheinen dagegen stabil zu bleiben. Kombinierte Eingriffe im Sinne einer Multi-Level-Chirurgie gewinnen sekundär nach erfolgloser oder abgebrochener Beatmungsbehandlung an Bedeutung, auch wenn hier noch weitere Daten nötig sind. Alle übrigen Verfahren entbehren der ausreichenden Validierung oder sind beim Schlafapnoesyndrom als nicht indiziert anzusehen.
Einleitung
Seit der Einführung der nasalen kontinuierlichen Positivdruck-Atmung (nCPAP) hat sich die Methode zum Standardverfahren in der Therapie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms entwickelt [1]. Sie bewirkt eine weitgehende Verminderung der klinischen Symptomatik sowie der sympathischen Aktivität und verbessert kardiovaskuläre Risiken und Folgen, wie eine arterielle Hypertonie [2]. Dennoch beklagen zahlreiche Patienten lokale Nebenwirkungen oder Beeinträchtigungen durch die Nasenmaske. Die nCPAP-Therapie kann keine Heilung der Atemstörungen bewirken, so dass die Patienten an therapeutischen Angeboten interessiert sind, die entweder als weniger störend empfunden werden oder eine anhaltende Normalisierung der Atmung ermöglichen. Den Patienten, aber auch den Schlafmedizinern, stehen nur wenige fundierte Informationen zur Bewertung der angebotenen Methoden zur Verfügung. Daher wurde in einer Task force der Arbeitsgruppe Apnoe der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin die vorhandene Literatur gesichtet und nach evidenzbasierten Kriterien gewertet. Die Ergebnisse sollen hier noch einmal zusammenfassend dargestellt werden. Zum vertiefenden Studium wird auf den ausführlichen Bericht verwiesen, in dem sich auch umfassende Diskussionen der zugrunde liegenden Literatur finden [3].
Der natürliche Verlauf der obstruktiven Schlafapnoe
Zunächst ist zu fragen, ob das Abwarten des Spontanverlaufes ohne Therapie in der Hoffnung auf eine Normalisierung der Befunde berechtigt ist, oder ob mit der Diagnosestellung bald eine Therapieeinleitung erfolgen sollte. Eine spontane Verminderung der respiratorischen Störungen war nicht nachweisbar. Vielmehr kommt es zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr bei einem milden bis moderaten OSA unabhängig von einer eventuellen Änderung des body mass index (BMI) zu einer Zunahme des Schweregrades. Bei den über 65-Jährigen und bei Patienten mit einem hohen Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) zum Zeitpunkt der Diagnose lässt sich unabhängig von einer Änderung des Körpergewichts keine Progression nachweisen. Der wesentliche Risikofaktor für eine Progression und erhöhte Inzidenz ist jedoch in allen Altersgruppen die Zunahme des Körpergewichts [4][5].
Gewichtsreduktion
Obstruktive schlafbezogene Atmungsstörungen sind verursacht durch einen Kollaps von Pharynx und/oder Larynx. Pharyngeale Fetteinlagerungen bei Adipositas mit zusätzlicher Verengung des Rachens unterstreichen den Risikofaktor des Übergewichts [6]. Unter einer Gewichtsreduktion vermindert sich der pharyngeale Kollapsdruck Pcrit [7] und parallel auch die Häufigkeit nächtlicher obstruktiver Atmungsstörungen. Die vorliegenden Studien zeigen unter einer Gewichtsreduktion (BMI 5 - 7 kg/m2) eine tendenzielle Besserung der Atmung und eine Zunahme von REM- und Tiefschlaf um 5 - 10 % sowie eine Abnahme von Tagesschläfrigkeit. Die Studien sind retrospektiv und stellen Fallserien dar, Doppelpublikationen sind nicht auszuschließen (Empfehlungsgrad C) [15].
Lagetherapie
Die Anzahl und Länge obstruktiver Apnoen im Schlaf hängen von der Körperlage sowie vom Schlafstadium ab [9][10][11][12][13]. Der Querschnitt sowie die Verschlussdrucke des Pharynx sind unterschiedlich in verschiedenen Körperlagen und Schlafstadien [14][15][16], der Atemantrieb ist abhängig von der Körperlage [17]. In Studien zur Vermeidung der Rückenlage wurden verbale Instruktionen, ein Lagealarm und ein Ball im Rückenteil des Pyjamas eingesetzt. Die Ergebnisse zeigten eine Reduktion des AHI um ca. 55 %, überwiegend bei Patienten mit einem BMI um 29 kg/m2. Daten zur Akzeptanz liegen nicht vor. Änderungen der Schlafstruktur wurden fast nie untersucht [10][18][19][20]. Es handelt sich aber um ein einfach durchzuführendes Verfahren bei Patienten mit leichtgradigen Störungen und Rückenlage-bezogenem OSAS. Die präsentierten Daten ergeben eine Empfehlung des Grades B.
Unterkieferprotrusionsschienen
Durch Vorverlagerung des Unterkiefers kann die Weite des Oro- und Velopharynx vergrößert werden [21][22][23][24][25][26]. Unterkieferprotrusionsschienen verlagern die Mandibula und somit auch die suprahyoidalen Muskelansätze und Teile der Zungenmuskulatur nach ventral und verhindern so das Zurückfallen des Unterkiefers und der Zunge nach pharyngeal. Sie werden daher seit Jahren zur Therapie schlafbezogener obstruktiver Atmungsstörungen eingesetzt [27]. Die Anwendbarkeit der Therapieschiene muss zahnärztlich geprüft werden, bei bis zu 34 % der Patienten bestehen primäre Kontraindikationen [28]. Gemäß den Empfehlungen der American Academy of Sleep Medicine sind Unterkieferprotrusionsschienen als Therapie der Wahl für Patienten mit leichtgradigen schlafbezogenen Atmungsstörungen oder - nach einem erfolglosen nCPAP-Therapieversuch - auch bei mittel- bis schwergradigen Formen geeignet [29]. Typische Nebenwirkungen der Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen mittels oraler Hilfsmittel können sein [30]: Hypersalivation (ca. 30 %), Xerostomie (23 %), temporomandibuläre Schmerzen (27 %), Zahnschmerzen (27 %), Myalgien der myofacialen Muskulatur (25 %) und Zahnstellungsänderungen (12 %). Regelmäßige zahnärztliche Kontrollen zum Ausschluss von Bissveränderungen sind unbedingt erforderlich. Bei fehlenden sicheren Prognosefaktoren wird allgemein eher der schlanke, junge, wenig übergewichtige Patient mit leichtem bis mittelgradigem Schlafapnoesyndrom mit Protrusionsschienen behandelt. In diesem Klientel besteht ein geringerer Leidensdruck als im typischen nCPAP-therapierten Schlafapnoeklientel. Es ist anzunehmen, dass dies auch die Akzeptanz der nCPAP-Therapie beeinflusst. Am ehesten kommen Patienten mit Rückenlage-abhängigem OSAS oder anatomischen Besonderheiten, die mit einer Einengung des Pharyngealbereiches verbunden sind, infrage. Ein Problem bei der Beurteilung der Effektivität der Schienentherapie liegt in der Vielzahl unterschiedlicher Apparaturen. Eine sichere Aussage zur optimalen Form ist nicht möglich. Es bestehen nicht einmal einheitliche Aussagen zur Bevorzugung ein- oder zweiteiliger Schienen oder zur Bevorzugung einer fixen oder verstellbaren Protrusion. Es fanden sich 12 randomisierte kontrollierte Studien. Die präsentierten Daten zeigen, dass unter Nutzung von Unterkieferprotrusionsschienen eine signifikante Besserung des AHI (von 27,3/h auf 10,7/h) und der Tagesschläfrigkeit (ESS von 12,4 auf 9), sowie eine geringe, aber signifikante Blutdrucksenkung bei Patienten zu verzeichnen ist, die vorwiegend in Rückenlage respiratorische Störungen zeigen (Empfehlungsgrad A). Die Messung der Compliance zeigte eine Tragzeit von 5,6 - 7,5 h/Nacht bei einer Nutzung durch ca. 90 % der Patienten [31][32]. Die Schienen wurden in verschiedenen Studien gegenüber der CPAP-Therapie präferiert. Es bleibt kritisch anzumerken, dass der Effekt der oralen Hilfsmittel im Vergleich zu CPAP deutlich geringer ist und häufig nur 50 % Abnahme der Ereignisse im Vergleich zum Ausgangsbefund erreicht wird [33].
Zungenmuskelstimulation
Die Obstruktion der oberen Atemwege beim OSAS ist mit einer verminderten neuromuskulären Aktivität der dilatierenden Muskeln verbunden [34][35]. Bei einer Verengung der Atemwege steigt der negative intraluminale Druck und fördert den Kollaps. Dies macht eine stärkere Kontraktion der Pharynxmuskulatur notwendig [36]. Einer der wichtigsten Dilatatoren ist der M. genioglossus, der die Zunge vorverlagert und so den Querschnitt der oberen Atemwege erweitert. Seine Aktivität ist bei Patienten mit OSAS im Wachzustand vermehrt, was als Kompensationsmechanismus verstanden wird [37][38], der jedoch im Schlaf versagt. Daraus ergab sich die Frage, ob eine elektrische Stimulation der Muskulatur der oberen Atemwege eine Therapie-Alternative bei OSAS sein kann. Unter der Stimulation über Oberflächen- oder intranervale Elektroden konnte eine Reduktion des Widerstandes der oberen Atemwege im Tierversuch, bei gesunden Personen und bei Patienten mit OSAS nachgewiesen werden [39][40][41][42][43][44]. Zur klinischen Anwendung der apnoe-getriggerten Stimulation liegen bisher jedoch widersprüchliche Ergebnisse vor [39][45][46].
Durch das Training mit Elektrostimulation kann die Skelettmuskulatur, z. B. der Extremitäten, nach Trauma oder in Krankheitssituationen effektiv gestärkt werden. Zum Zungenmuskeltraining liegen bisher nur wenige Daten vor. Zwar kam es zur Verbesserung des Schnarchens, eine signifikante Verbesserung des AHI fand sich jedoch nicht [34]. Somit kann davon ausgegangen werden, dass unter der Stimulation des M. genioglossus eine Erweiterung des Querschnittes der oberen Atemwege experimentell erreicht werden kann. Nach der derzeitigen Datenlage kann eine apnoe-getriggerte Muskelstimulation nicht als effektiv angesehen werden (Empfehlung C). Eine Beeinflussung des Schlafapnoesyndroms durch das Zungenmuskeltraining kann nur in Einzelfällen nachgewiesen werden (Empfehlung B).
Medikamentöse Therapie
Seit langem wird der Einsatz verschiedener Medikamente zur Therapie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms diskutiert. Ein kürzlich publiziertes Review der Cochrane Collaboration sieht jedoch keinen Stellenwert für eine medikamentöse Therapie von obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen [47]. In diesem Review werden auch Daten zum Theophyllin kritisch untersucht, für das sich hier und auch in Folgestudien ebenfalls keine Evidenz in der Behandlung schlafbezogener obstruktiver Atmungsstörungen ergab [48]. Nach Erscheinen dieser Zusammenfassung wurden Daten zur Wirkung von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern sowie von Physostigmin publiziert [49]. Die Ergebnisse zeigten eine geringe, nicht signifikante Besserung der Zahl nächtlicher Atempausen sowie eine Verringerung der Zahl von Arousals. Unter dem Cholinesteraseinhibitor Physostigmin (per infusionem) verminderte sich der AHI signifikant [50]. Der Stellenwert dieser Daten ist noch offen (Empfehlungsgrad D).
Weitere konservative Therapieverfahren
Training der Inspirationsmuskulatur
Die Atmung durch eine 1 mm weite Stenose 3 × 10 min/Tag über 2 Monate führte zu einer geringen aber signifikanten Abnahme des AHI (32 ± 18/h auf 21 ± 18/h) bei unveränderter Schlafqualität und Schlafstadienverteilung [51]. Eine aktuelle randomisierte kontrollierte Studie zeigte bei Patienten mit leichtem OSAS nach 4 Monaten von Übungen, ein Didgeridoo zu spielen, eine Reduktion des AHI in der Verum-Gruppe um 10,7 und in der Nicht-Interventions-Gruppe um nur 4,5/h [52]. Weitere Untersuchungen und Bestätigungen stehen noch aus (Empfehlungsgrad B).
Externe Nasendilatatoren
Trotz subjektiv beschriebener Besserung sind die polysomnographischen Ergebnisse uneinheitlich. Die publizierten Daten zeigen somit keine ausreichende Wirksamkeit [53][54][55][56] (Empfehlungsgrad D).
Interne Nasendilatatoren
Durch interne Nasendilatatoren vermindert sich der nasale Widerstand um 31 - 65 %, sie werden aber leicht im Schlaf verloren [57]. Schnarchen wird subjektiv als leiser beschrieben [58][59][60], allerdings sind polysomnographisch keine Änderungen der Schlafstruktur, des Apnoe-Hypopnoe-Index oder der Sauerstoffsättigung nachweisbar [61][62]. Diese Therapieform kann daher nicht empfohlen werden (Empfehlungsgrad D).
Zungenretraktoren
In einer Studie mit 23 Patienten brachen 17 die Behandlung wegen Unverträglichkeit ab, von den verbleibenden Patienten hatten n = 3 einen AHI <10> 10/h [63]. Akzeptanz und Wirksamkeit dieses Verfahrens sind nicht hinreichend (Empfehlungsgrad D).
Nasen- und Rachenöl
Zum Einsatz dieser Stoffe liegen laut der amerikanischen FDA nur unvollständige Daten der Hersteller vor, die über eine Reduktion der Schnarchgeräusche berichten. Theoretisch ist das Risiko einer Lipid-Aspiration gegeben. Die Substanz Phosphocholamin wurde nasal in 2 Studien geprüft. Eine Untersuchung beschrieb ein ca. 13 % leiseres und zu 25 % seltener auftretendes Schnarchen [64]. In einer weiteren Untersuchung wurde ein Plazebovergleich durchgeführt, der AHI lag bei 17/Stunde unter Phosphocholamin, unter Plazebo bei 14/Stunde: Der Schlaf war vergleichbar [65]. Eine ausreichende Wirkung liegt somit nicht vor (Empfehlungsgrad D).
Nahrungsergänzungsstoffe
Geprüft wurden im Plazebo-Vergleich Nux vomica, Belladonna, Ephedra vulgaris, Hydrastis canadensis, Kali bichromicum, Teucrium marum, Histamin: Schnarchen nahm subjektiv unter Verum um 79,5 % ab, unter Plazebo um 45,6 %. Die Daten sind aufgrund des hohen Plazeboeffektes diskussionsbedürftig, die Wirksamkeit ist äußerst fraglich [66]. Außerdem erfolgten keine objektiven Quantifizierungen der beschriebenen Parameter (Empfehlungsgrad D).
Schnarchbrillen
Durch das nächtliche Tragen einer Brille, die beim Schnarchen rote Leuchtdioden aufleuchten lässt, ändert sich das Ausmaß einer nächtlichen Atmungsstörung nicht [67]. Es ist zu vermuten, dass durch die Lichtimpulse Arousals und damit Schlafstörungen hervorgerufen werden. Daher kann diese Therapie nicht empfohlen werden (Empfehlungsgrad D).
Magnetkopfkissen/-matratzen
Schnarchen und schlafbezogene Atmungsstörungen sind unter Verwendung dieser Therapie unverändert [68]. Die Daten zeigen keinerlei Wirksamkeit des Verfahrens (Empfehlungsgrad D).
Bedeutung der nasalen Obstruktion in der Pathophysiologie des OSAS
Die pathophysiologische Rolle einer nasalen Ventilationsbehinderung für die Entstehung bzw. die Schweregradbeeinflussung von schlafbezogenen Atmungsstörungen ist weiterhin Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion [69][70]. Es ist festzustellen, dass eine Nasenatmungsbehinderung zwar zu einem vermehrten Auftreten von Schlafstörungen wie auch obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen führen kann, in der Pathophysiologie der Entstehung eines klinisch manifesten OSAS aber eher eine untergeordnete Rolle spielt. Darüber hinaus ist das Ausmaß der durch die nasale Obstruktion induzierten Atmungsstörung als eher gering und von geringer klinischer Relevanz einzuschätzen. Im Einzelfall kann aber eine behinderte Nasenatmung eine Mitursache für die Entwicklung einer schlafbezogenen Atmungsstörung sein, weshalb hierauf bei der klinischen Untersuchung geachtet werden sollte (Empfehlungsgrad C).
Operative Verfahren
Nasopharynx
Bei Erwachsenen kommt eine komplette Verlegung des Nasopharynx naturgemäß selten vor. Donelly u. Mitarb. beschrieben kürzlich einen im Vergleich zu gesunden Kontrollen verengten Nasenrachenraum bei 16 jungen erwachsenen Schlafapnoikern [71]. Allerdings gibt es bislang keine klinischen Studien, die Eingriffe im Bereich des Nasenrachens hinsichtlich ihrer Effektivität beim OSAS untersuchen.
Tonsillektomie und Tonsillotomie
In letzter Zeit haben die Tonsillotomie [72] wieder und verschiedene interstitielle Verfahren zur Gewebereduktion erstmals an Bedeutung in der Tonsillenchirurgie gewonnen. Eine substanzielle Tonsillenhyperplasie ist im Erwachsenenalter viel seltener als bei Kindern. Trotzdem finden sich einige Daten in der Literatur. Es finden sich insgesamt 28 komplette Datensätze von Schlafapnoikern, die ausschließlich mit einer Tonsillektomie behandelt wurden. Der durchschnittliche AHI bzw. AI (Apnoe-Index) sank von präoperativ 45,2 auf postoperativ 13,1 (p < 0,0001). Nach den Erfolgskriterien von Sher (AHI < 20/h und eine Reduktion des AHI um mindestens 50 % (oder analog: AI < 10/h und AI <50> 8 Monate) ist die Erfolgsquote sogar noch schlechter und liegt unter 20 %. Die Wirksamkeit der laser-assistierten Chirurgie am Weichgaumen nimmt beim OSAS mit der Zeit ab. Als mögliche Ursache wird eine fortschreitende Vernarbung infolge der hohen Energie des Laserstrahls diskutiert, die sie an menschlichem Gewebe nachweisen konnten [83]. Nach der American Academy of Sleep Medicine, stellt die Laserchirurgie am Weichgaumen keine geeignete Therapie des OSAS dar [84] (Empfehlungsgrad B).
Radiofrequenz Chirurgie (RFQ) am Weichgaumen
Derzeit reicht die Datenlage noch nicht aus, um eine Wirksamkeit der RFQ-Therapie am Weichgaumen beim OSAS sicher zu belegen (Empfehlungsgrad C).
Andere Verfahren am Weichgaumen
Uvulaflap
Die Methode stellt eine Modifikation der Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) dar [85]. Die Datenlage ist bescheiden, jedoch wird wegen der großen Ähnlichkeit mit der UPPP von einer vergleichbaren Wirksamkeit ausgegangen (Empfehlungsgrad C).
Palatal Implants
Dabei werden 3 stäbchenförmige Implantate in den Weichgaumen eingebracht [86][87][88]. Durch diese Implantate wird der Weichgaumen versteift und damit das Schnarchen reduziert bzw. beseitigt. Für die Indikation OSAS gibt es allerdings bis heute noch keine veröffentlichen Daten.
Uvulakappung
Die schlichte Kappung der Uvula kann nicht als adäquate Methode zur Behandlung von SBAS angesehen werden. Wie bereits ausgeführt, gibt es keine Rechtfertigung für Muskelresektionen am Weichgaumen. Mortimore u. Mitarb. konnten sogar zeigen, dass bereits die Uvulakappung zu messbaren oronasalen Luftlecks bei einer CPAP-Beatmung führt [76]. Darüber hinaus liegen keine Daten vor, die eine Wirksamkeit der Therapie belegen.
Palatal Stiffening Operation (CAPSO)
Vergleichbar der laser-chirurgischen Versteifung im Sinne der oben beschriebenen „mucosal-strip technique” (MST) lässt sich die orale Mukosa des Weichgaumens auch mit der elektrischen, monopolaren Nadel abtragen. Diese Technik wird als cautery-assisted palatal stiffening operation benannt [89]. Die palatale Muskulatur bleibt intakt. Die Versteifung entwickelt sich innerhalb von 2 - 3 Wochen durch Vernarbung. Die CAPSO ist ein schmerzhaftes Verfahren ebenfalls vergleichbar der konventionellen UPPP. Bislang gibt es keine ausreichende Evidenz, diese Methode für die Indikation OSAS zu empfehlen.
Injection Snoreplasty
Bei der „injection snoreplasty” [90][91] werden sklerosierende Agentien in den Weichgaumen injiziert. In der Folge entsteht über eine Vernarbung eine Versteifung des Gaumensegels. Polysomnographische Daten zur Anwendung bei OSAS gibt es bislang keine, weshalb das Verfahren nicht empfohlen werden kann [92].
Transpalatal Advancement Pharyngoplasty (TAP)
Das Operationsprinzip besteht darin, dass nicht nur die kaudale Kante des Weichgaumens im Sinne einer UPPP verändert, sondern auch der Ansatz des Weichgaumens am harten Gaumen nach vorne verlagert wird [93][94][95]. Hierfür wird die Hinterkante des harten Gaumens teilreseziert. Die TAP ist ob ihrer Invasivität nur eine Behandlungsoption für das OSAS, und hier speziell für Patienten, bei denen nach UPPP immer noch eine Enge auf der oropharyngealen Ebene besteht. Woodson selbst empfiehlt diese Technik auch nur für das höhergradige OSAS. Ausreichende und kontrollierte Daten, zum Beispiel im Vergleich zur alleinigen UPPP, existieren nicht, weshalb bei einem Empfehlungsgrad C die Indikation zurückhaltend gestellt werden sollte.
Radiofrequenz-Chirurgie (RFQ) des Zungengrundes
Mit Nadelelektroden werden je nach Größe des Zungengrundes pro Therapiesitzung zwischen 8 und 16 Läsionen gesetzt. 1 - 2 Therapiesitzungen sind erforderlich [96]. Unter Verwendung der Sher-Kriterien findet sich eine operative Kurzzeit-Erfolgsrate von 33,5 % bei durchschnittlich mittelschwerem OSAS [97][98][99]. Vor allem scheint sich jedoch das milde OSAS für eine Therapie mit RFQ am Zungengrund zu eignen. Im Unterschied zu anderen Verfahren wurde jedoch bei der RFQ solange weiter therapiert, bis die Polysomnographie ein zufrieden stellendes Ergebnis zeigte. Dabei wirkt sich jedoch die Nacht-zu-Nacht-Variabilität des Apnoe-Hypopnoe-Indexes ausschließlich im positiven Sinne beim Operationsergebnis aus [100][101]. Das Verfahren ist technisch und zeitlich erheblich aufwendig. Die postoperative Morbidität ist im Gegensatz zu resezierenden Verfahren am Zungengrund gering (Empfehlungsgrad C). In jüngster Zeit werden vermehrt Studien zur kombinierten Anwendung des Verfahrens an Weichgaumen und Zungengrund publiziert [102][103][104]. Anhand dieser Fallserien konnte ebenfalls übereinstimmend über eine signifikante Reduktion der respiratorischen Ereignisse berichtet werden. In einer Plazebo-kontrollierten Studie von Woodson u. Mitarb. wurden keine Unterschiede in subjektiven Parametern sowie der Reaktionszeit zwischen einer kombinierten Radiofrequenz-Chirurgie des Weichgaumens und Zungengrundes und einer CPAP-Therapie dargestellt [104].
Hyoidsuspension
Durch eine Suspension des Zungenbeins am Schildknorpel soll die Rückverlagerung der im Schlaf erschlafften Zungenmuskulatur verhindert werden [87][105][106][107][108]. Allerdings sind die Daten über die isolierte Anwendung rar [105], da die Hyoidsuspension fast immer zusammen mit einer sagittalen Unterkieferosteotomie mit Genioglossus-Advancement (GA) eingesetzt wird. Die Erfolgsrate der isolierten Operation wird nach Sher Kriterien mit 53,3 % angegeben. Darüber hinaus gibt es Berichte, nach denen sich die Hyoidsuspension im Rahmen verschiedener Multi-Level Konzepte als effektiver Bestandteil erwiesen hat [109][110].
Andere Verfahren am Zungengrund am Weichgaumen
Teilresektionen des Zungengrunds
Offene Resektionen zur Volumenreduktion der Zunge sind durch die in vielen Fällen erforderliche passagere Tracheotomie zur Sicherung des oberen Luftweges und schmerzhafte Schluckstörungen gekennzeichnet. Deshalb waren diese Operationsverfahren schon immer den schweren Fälle des OSAS vorbehalten, die einer Beatmungstherapie nicht zugänglich waren. Auch heute noch gibt es Einzelfälle, bei denen ein solch invasives Vorgehen angezeigt sein kann [111]. Die Datenlage kann nur als vorläufig betrachtet werden und lässt nur einen vorsichtigen Schluss zu (Empfehlungsgrad C). Es scheint so, als ob einige Patienten mit schwerem OSAS infolge hypopharyngealem Kollaps durchaus von einer Zungenteilresektion profitieren, insbesondere wenn klinisch eine Makroglossie vorliegt [112].
Zungenligatur
Die retrolinguale Obstruktion wird beim Fehlen anderer anatomischer Besonderheiten durch ein Nach-Hinten-Fallen der Zunge im Schlaf hervorgerufen. Es wurde daher die Fixierung des Zungengrundes am Kinn (Glossopexie) vorgeschlagen [113][114]. Die angegebenen Durchschnittswerte für den prä- und postoperativen AHI sowie für die chirurgische Erfolgsrate nach Sher gleichen fast exakt denen nach isolierter Radiofrequenztherapie am Zungengrund. Beide Techniken werden bei gleicher Indikation, nämlich klinisch evidenter Obstruktion auf Zungengrundniveau, eingesetzt, und beide Techniken sind bezüglich ihrer Effektivität vergleichbar (Empfehlungsgrad C).
Genioglossus Advancement (GA)
Der M. genioglossus entspringt an der Innenseite der Mandibula. Das Operationsprinzip besteht darin, den gesamten Bereich dieser Muskelinsertation durch eine entsprechende Osteotomie des Kinns zu mobilisieren und nach vorne zu verlagern. Bis heute gibt es keinen einzigen Bericht über die isolierte Anwendung dieser Methode bei Schlafapnoikern, weshalb es derzeit nicht möglich ist, eine Aussage über die Wirksamkeit nach EBM-Kriterien zu treffen.
Maxillo-Mandibuläre Umstellungsosteotomie (MMO)
Die Grundidee dieser Therapieform liegt in der Erweiterung des Naso-, Oro- und Hypopharynx durch gleichzeitige Vorverlagerung von Weichgaumen, Zunge und Pharynxseitenwänden. Obwohl die MMO heute als Standardeingriff angesehen werden kann, bleibt sie doch technisch anspruchsvoll und erfordert ein chirurgisches Team, eine Vollnarkose und eine stationäre Nachbehandlung [115]. In mehreren kontrollierten Studien konnten nach MMO und unter CPAP vergleichbare Reduktionen des AHI und eine gleichwertige Optimierung der Schlafarchitektur gezeigt werden [116]. Der Therapieerfolg scheint über längere Zeit erhalten zu bleiben. So weisen die Stanforder Arbeiten eine Kurzzeiterfolgsrate nach 6 Monaten von 97 % und eine Langzeiterfolgsrate nach 51 Monaten von 90 % aus [117][118]. Allerdings handelt es sich um ein invasives Operationsverfahren mit entsprechender Komplikationsrate, weshalb es als primäre Therapie überwiegend bei Patienten mit entsprechenden Dysmorphien des Gesichtsschädels zum Einsatz kommt (Empfehlungsgrad B).
Distraktionsosteogenese (DOG)
Dabei handelt es sich um ein anerkanntes Operationsverfahren bei schwerer, syndromaler und nicht-syndromaler maxillomandibulärer Deformität [119]. Nachdem retropositionierte Unterkiefer oder Mittelgesichter häufig mit einer Einengung des Pharynx einhergehen, leiden diese Patienten oft unter einem OSAS. Daher ist die DOG das Verfahren der Wahl bei allen Fällen, in denen eine konventionelle MMO entweder nicht durchgeführt werden kann, oder instabile Ergebnisse befürchtet werden. Das gilt insbesondere bei Neugeborenen und Kleinkindern [120]. Bei der DOG werden nach Osteotomie von Mandibula oder Maxilla beide Knochensegmente langsam und sukzessive distrahiert werden. Nach Beendigung der Distraktion bildet sich neuer Knochen innerhalb von 4 - 10 Wochen. Bisher umfassen die Publikationen bezüglich des Einsatzes der DOG bei OSAS nur kleine Fallzahlen oder sind Fallberichte [121]. Für Neugeborene und Kinder gibt es praktisch keine schlafmedizinischen Daten. Als primäres Therapieziel wird in der Regel die Vermeidung einer Tracheotomie angestrebt. Diesbezüglich hat sich die DOG als sehr effektives Verfahren erwiesen. Langzeitergebnisse gibt es ebenfalls noch nicht. Da die betroffenen Mittelgesichter allerdings kaum oder gar kein weiteres Wachstum nach DOG zeigen, ist mit einer neuerlichen Fehlstellung und eventuell neuerlichem OSAS im Laufe der Jahre zu rechnen.
Multi-Level-Chirurgie
Fujita unterschied zwischen ausschließlich retropalatalem (Typ I), kombiniert retropalatal-retrolingualem (Typ II) sowie isoliert retrolingualem Obstruktionsort (Typ III) [122]. Basierend auf dieser Einteilung begründeten Riley u. Mitarb. den Begriff der Multi-Level Chirurgie [123]. Seither sind praktisch alle denkbaren Kombinationen von Eingriffen am oberen Luftweg vorgeschlagen worden.
Effektivität minimal-invasiver Multi-Level-Chirurgie
Als minimal-invasiv kann von den vorgeschlagenen Konzepten ausschließlich die reine RFQ-Therapie angesehen werden. Die Daten sind noch spärlich. Trotzdem lassen sich 2 Trends ableiten. Zum einen scheint die kombinierte Behandlung von Zungengrund plus Weichgaumen die Ergebnisse der alleinigen Zungengrundbehandlung in Hinblick auf den AHI nicht wesentlich zu verbessern. Zweitens scheint sich der Operationserfolg auf Patienten mit einem milden OSAS mit einem AHI von maximal 20 zu beschränken. Bestätigt wird dieser Trend durch die Ergebnisse der derzeit einzigen plazebo-kontrollierten Studie zum Thema [104] (Empfehlungsgrad C).
Effektivität der Multi-Level-Chirurgie bei mittelschwerem und schwerem OSAS
Invasivere Therapieschemata umfassen auf Höhe des Weichgaumens entweder eine UPPP oder einen Uvulaflap. Zur Therapie der hypopharyngealen Enge werden unterschiedliche Verfahren empfohlen. Insgesamt liegen Daten von 764 Patienten aus retrospektiven Studien und aus prospektiven Fallserien vor. Damit ergibt sich für die aktuelle Studienlage ein Empfehlungsgrad C. Die Erfolgsrate nach Sher liegt bei 54 %. Es handelte sich mit Ausnahme der Studie von Nelson um ein im Durchschnitt schweres OSAS [124]. Die Datenlage reicht aus, um eine generelle Wirksamkeit der Multi-Level-Chirurgie bei schwerem OSAS anzunehmen. Dagegen kann derzeit noch nicht abgesehen werden, welche Kombination von Eingriffen überlegen ist. In jedem Fall bleibt die Multi-Level-Chirurgie hinter den Ergebnissen der nasalen CPAP-Therapie zurück, weshalb die Beatmungstherapie als Standardtherapie für die Behandlung des mittelschweren und schweren OSAS angesehen wird. Die Multi-Level-Chirurgie bietet aber eine sinnvolle Therapieoption bei Patienten, die einer Beatmungstherapie nicht oder nicht mehr zugänglich sind (Empfehlungsgrad C).
Zusammenfassung
Die Sichtung und Bewertung der wissenschaftlichen Literatur zeigte eine sehr unbefriedigende Datenlage für die meisten Nicht-nCPAP-Verfahren, die zur Therapie des OSAS angeboten werden. Ausreichende Untersuchungen liegen lediglich für die Unterkieferprotrusionsschienen vor. Zu den operativen Verfahren sind umfangreiche Studien vorhanden, die jedoch meist nicht kontrolliert sind. Die Task force der Arbeitsgruppe Apnoe der DGSM kommt zu folgenden Empfehlungen:
* Gewichtsreduktion kann eine Besserung der Atmung und eine Zunahme von REM- und Tiefschlaf sowie eine Abnahme von Tagesschläfrigkeit bewirken. Die Daten begründen keine alleinige Therapie des OSAS (Empfehlungsgrad C).
* Bei Patienten mit Normalgewicht oder mäßigem Übergewicht kann durch Vermeidung der Rückenlage eine Reduktion des AHI erreicht werden. Die Therapie reicht jedoch nicht aus, um regelhaft eine Normalisierung der respiratorischen Störungen zu erzielen (Empfehlungsgrad B).
* Unterkieferprotrusionsschienen können bei Patienten mit leichtem bis allenfalls mittelgradigem OSAS eine signifikante Besserung der Atmung und Tagesschläfrigkeit sowie eine geringe, aber signifikante Blutdrucksenkung bei übergewichtigen Patienten erreichen. Dies gelingt vor allem bei Rückenlage-assoziierten respiratorischen Störungen (Empfehlungsgrad A).
* Eine apnoe-getriggerte Muskelstimulation kann in der klinischen Anwendung nicht als effektiv angesehen werden (Empfehlungsgrad C). Zungenmuskeltraining kann das Schnarchen, in der derzeitigen Form jedoch schwerergradige respiratorische Störungen nur in Einzelfällen günstig beeinflussen (Empfehlungsgrad B).
* Derzeit gibt es keinen Stellenwert für eine medikamentöse Therapie von obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen (Empfehlungsgrad D).
* Für die folgenden Behandlungen kann keine Effektivität nachgewiesen werden: Training der Inspirationsmuskulatur, Nasendilatatoren, Zungenretraktion, Schnarchbrillen, Magnetkopfkissen und -matratzen, Nasen- und Rachenöle, Nahrungsergänzungsstoffe (Empfehlungsgrad D).
* Unter den operativen Verfahren kann die maxillo-mandibuläre Osteotomie auch im Langzeitverlauf als ausreichend effizient angesehen werden. Sie kommt jedoch primär bei Gesichtsdysmorphien zur Anwendung (Empfehlungsgrad B).
* Liegt eine Tonsillenhyperplasie vor, erweist sich die Tonsillektomie als wirksames Verfahren sowohl bei Erwachsenen, als auch bei Kindern (Empfehlungsgrad C).
* Muskelresezierende Operationstechniken am Weichgaumen erhöhen die Komplikationsrate, nicht aber die Effektivität. Sie sind daher nicht zu rechtfertigen.
* Der Effekt der UPPP ist im Einzelfall nicht vorhersehbar. Außerdem wird ein Nachlassen der Wirksamkeit im Verlaufe der Jahre beobachtet (Empfehlungsgrad C). Das gilt auch für jede andere Form der Weichgaumenchirurgie.
* Als nicht indiziert zur Behandlung des OSAS gelten heute folgende Operationsverfahren: Laser-assistierte Weichgaumenchirurgie, Uvulakappung, Cautery Assisted Palatal Stiffening Operation (CAPSO) und die Injection Snoreplasty. Offene Teilresektionen am Zungengrund sind ob ihrer Invasivität nur in Einzelfällen zu rechtfertigen.
* Für folgende operative Prozeduren fehlen ausreichende wissenschaftliche Daten bezüglich der Behandlung des OSAS: Eingriffe am Nasenrachenraum bei Erwachsenen, Radiofrequenzchirurgie der Tonsillen und am Weichgaumen, Weichgaumenimplantate, Transpalatal Advancement Pharyngoplasty, isolierte Hyoidsuspension und das isolierte Genioglossus-Advancement.
* Im Falle des Versagens bzw. Abbruchs einer Beatmungstherapie trotz fortbestehender Notwendigkeit einer Behandlung sind heute so genannte Multi-Level-Chirurgiekonzepte in über der Hälfte der Fälle als sekundäre Therapie erfolgreich (Empfehlungsgrad C).
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